Śląski Związek Esperancki

Deklaracja członkowska

Imiona   ......................................................................................................................................

Nazwisko   .................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia   .......................................................................................................

Adres   .......................................................................................................................................

   .................................................................................................................................................

e-mail    ......................................................................................................................................

http://   .......................................................................................................................................

Tel.    ..........................................................................................................................................

Znajomość języków   ..............................................................................................................

Zawód    ...................................................................................................................................

Proszę niniejszym o przyjęcie mnie do Śląskiego Związku Esperanckiego jako członka  zwyczajnego (wspierającego*).  Składkę  członkowską na rok    ...........................
w wysokości ........................  przekazuję na konto bankowe:

Śląski Związek Esperancki
ul. Dubois 3/1, PL-50-208 Wrocław
Bank: Lukas Bank Wroclaw
90 1940 1076 3026 8339 0000 0000

Data   ........................................     Podpis   ...............................................................................

Jako rodzice wyrażamy zgodę na przynależność naszego syna (córki*) do Śląskiego Związku Esperanckiego.

                                                                 ....................................................................
                                                                                   podpisy rodziców